Sedan slutet av 1990-­talet har en rad nya läkemedel introducerats för framför allt typ 2-diabetes. I dag finns det nio olika läkemedelsklasser att välja mellan, vilket ökar möjligheterna att hitta en individuell behandling för varje patient. Samtidigt gör den ökade valmöjligheten behandlingsbesluten mer komplexa jämfört med för 30 år sedan, då endast tre typer av diabetesläkemedel fanns tillgängliga.

– Farmakologisk behandling bör individualiseras utifrån vikt, kost, fysisk aktivitet, risk för hypoglykemi, njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom, hjärtsvikt, ålder, beräknad livslängd, samsjuklighet samt patientens motivation och kapacitet. Ju yngre patienten är desto viktigare är det med bra kontroll på alla riskfaktorer och intensiv blodsockerbehandling, säger Peter Fors, överläkare vid medicinkliniken och ansvarig för diabetesmottagningen på Alingsås lasarett.

Målet med att sänka blodsockret vid diabetes är att förebygga långsiktiga komplikationer. Vid både typ 1- och typ 2-diabetes handlar det om att minska risken för skador på ögon, njurar, nerver och fötter. För personer med typ 2 är risken för hjärt-kärlsjukdom dessutom särskilt hög, eftersom patientgruppen ofta har andra riskfaktorer såsom högt blodtryck och störda blodfetter. Därför betraktas typ 2 ofta som en kärlsjukdom – sju av tio patienter avlider i någon form av hjärt-kärlkomplikation.

Effekten på hjärt-kärlsjukdom vid typ 2-diabetes har länge varit omdiskuterad. Här spelar riskfaktorer som rökning, fetma, stillasittande, onyttig kost, högt blodtryck, höga blodfetter, psykosociala faktorer och alkohol minst lika stor roll.

Nya läkemedel kan ge hjärt-kärlskyddande effekt

Under de senaste åren har omfattande kliniska studier visat att läkemedel ur två olika klasser kan minska risken för hjärt-kärldöd, hjärtinfarkt och stroke hos patienter med typ 2. Det handlar om SGLT2-hämmare (Forxiga, Jardiance) samt GLP-1-receptor­agonister som semaglutid (Victoza, Ozempic, Trulicity, Rybelsus). Dessa läkemedel har också fått stor uppmärksamhet för sina positiva effekter vid obesitasbehandling.

Nästan hälften av alla med typ 2 har ett BMI över 30 (obesitas) och framförallt en ökad mängd bukfett.  Fetma medför fettinlagringar i kroppens alla celler vilket leder till sämre insulinkänsligheten. I buksporttkörteln påverkas betacellsfunktionen.

 – Speciellt allvarligt är mängden fett i bukhålan som påverkar insulinkänsligheten i levern. Går du ner tio procent i vikt och har typ 2 förbättras insulinkänsligheten med mer än 50 procent. Detta innebär både ett lägre blodsocker och en förbättrad lipidprofil. Det har alltså en enorm effekt, säger Peter Fors och fortsätter:

– Ökar man däremot muskelmassa och förbättrar sin kondition (syreupptagningsförmågan) re­glerar man upp antalet insulinreceptorer i musklerna och ökar sin basalmetabolism.

 Konsten att gå ner i vikt på ett sunt sätt handlar alltså inte bara om kalorirestriktion. Målet är nyttig mat i nyttig mängd och fysisk aktivitet som gör att man bygger muskler, förbättrar konditionen och samtidigt minskar kroppens fettprocent (framförallt midjemåttet).

Metformin, som introducerades på 1950-talet, är fortfarande förstahandsvalet för nästan alla patienter med typ 2-diabetes. Men för patienter med samtidig hjärt-kärlsjukdom har SGLT2-hämmare och GLP-1-­receptoragonister blivit viktiga andrahandsalternativ när metformin inte är tillräckligt. Därför kan en betydande andel patienter nu behöva justera sin behandling.

– Alla med diabetes och hjärt-kärlsjukdom eller övervikt ska inte sättas över på dessa läkemedel. Men för de patienter som inte har några hinder mot att ta läkemedlen och har många levnadsår att vinna bör detta definitivt tas i beaktande.

Finns det en risk att livsstilsfaktorer som till exempel kost och motion kan hamna lite i skymundan när så mycket fokus läggs på de nya läkemedlen?

– Det finns en stor sådan risk. Jag tycker det är viktigt att trycka på att det ska vara en helhetsbehandling. Läkemedlen löser inte alla problem. Det handlar inte bara om blodsockret och vikten, utan det handlar också om att äta nyttig mat och röra på sig också, säger Peter Fors och tillägger:

– Det kommer nu dessutom i snabb takt nya läkemedel i denna grupp som i mycket höga doser påverkar mättnadscentrum hos icke diabetespatienter och leder till 20-25 procents viktnedgång. Det finns anledning att fundera över hälsoeffekterna av en okontrollerad hög förskrivning av dessa läkemedel för enbart viktnedgång, sammanfattar Peter Fors.

Ny teknik förbättrar livskvalitet

Vid typ 1-diabetes är läkemedels­valet betydligt mer okomplicerat. Insulin i olika former är den enda behandlingen.

– Typ 1-diabetes beror på att kroppens egna celler som producerar insulin går under och man behöver en substitutionsbehandling. Det man försöker göra är att efterlikna kroppens egen insöndring av insulin så mycket som möjligt, säger Jan Bolinder, professor i diabetesforskning vid institutionen för medicin, Huddinge, Karolinska Institutet i en artikel i tidskriften Medicinsk Vetenskap.

Behandlingen bygger på en kombination av långtidsverkande basinsulin, som upprätthåller en grundnivå i kroppen, och snabbverkande måltidsinsulin, som tas i samband med måltider för att hantera blodsockerhöjningar.

Trots att insulinmolekylen har modifierats genom åren är grundprincipen för behandlingen densamma. De största framstegen inom typ 1-diabetes har istället skett inom den tekniska utvecklingen, med insulinpumpar och glukossensorer.

Glukossensorer - en stor framgång

Insulinpumpar erbjuder ett alternativ till injektioner med spruta eller insulinpenna. Dessa kan styras av patienten och har varit särskilt framgångsrika bland barn, då de underlättar doseringen av måltidsinsulin, minskar behovet av nålstick och bidrar till bättre glukoskontroll.

– Ungefär två tredjedelar av alla barn och ungdomar i Sverige har pumpar, medan motsvarande siffra för vuxna med typ 1-diabetes ligger på ungefär en fjärdedel, säger Jan Bolinder.

Parallellt med utvecklingen av insulinpumpar har möjligheten till egenkontroll av blodsockret förbättrats avsevärt. Tidigare har patienter behövt kontrollera blodsockret genom enstaka mätningar med hjälp av ett stick i fingret. Problemet är att blodsockernivåerna varierar kraftigt under dagen, vilket gör att enstaka mätvärden kan ge en missvisande bild.

I dag används istället glukossensorer, som placeras i underhudsfettet och kontinuerligt mäter blodsockret. Sensorerna kan larma vid höga eller låga blodsockernivåer och därmed möjliggöra en mer proaktiv hantering. De har blivit en ännu större framgång än insulinpumparna och används i Sverige av sex av sju barn och sex av tio vuxna.

– Lanseringen av ett enklare och billigare sensorsystem som kräver en aktiv avläsning av användaren har bidragit starkt till detta ”paradigmskifte” för självkontroll. Kliniska studier har också dokumenterat att användning av sensorer leder till förbättrad sockerkontroll, mindre risk för lågt blodsocker och – inte minst viktigt – en förbättrad livskvalitet, säger Jan Bolinder.

Hybrid härmar bukspottskörteln

Den senaste utvecklingen inom diabetesvård är att kombinera sensor och pump i ett mer självreglerande system, ofta kallat hybrid closed-loop.

Dessa system kan automatiskt minska insulintillförseln om blodsockret blir för lågt och öka den vid höga nivåer. På så vis efterliknas en del av bukspottkörtelns naturliga funktion. Systemet fungerar automatiskt under natten och mellan måltider, men patienten måste fortfarande dosera måltidsinsulinet manuellt via pumpen.

– På kort sikt får man en förbä­ttrad glukoskontroll och livskvalitet och på lång sikt ger den förbättrade blodsockerkontrollen minskad risk för senkomplikationer.

Andra delen om nya tekniska hjälpmedel grundar sig på en intervju pub­licerad i Karolinska Institutets tidskrift Medicinsk Vetenskap.