– Det är ett dramatiskt genombrott.

Så beskriver Stephan Rössner de senaste årens utveckling inom läkemedelsbehandlingen av obesitas.

Som läkare, forskare, författare och folkbildare har han varit en av de mest inflytelserika personerna inom svensk obesitasvård. Under sin karriär har han handlett ett stort antal doktorander, skrivit ett 50-tal böcker och publicerat över tusen populärvetenskapliga artiklar. Men vägen in i obesitasområdet var inte självklar.

– Jag blev rekryterad till medicinkliniken på Karolinska sjukhuset när jag var färdig läkare 1968. Då arbetade jag bland annat med åderförkalkning och hjärt-kärlsjukdomar. Mitt jobb var inte alls att arbeta med patienter med obesitas.

Till en början var hans arbete framför allt inriktat på forskning om blodfetter. Kirurger hade börjat operera och värdena förbättrades dramatiskt. När den dåvarande kirurgiska obesitasverksamheten lades om blev en stor grupp patienter kvar – utan någon som egentligen tog ansvar för dem.

– Kvar i korridoren stod de tjocka gubbarna som ingen brydde sig om.

Mötet med dessa patienter kom att prägla Stephan Rössners fortsatta arbete. För honom blev det tydligt hur eftersatt området var och hur lite vården hade att erbjuda.

Från käkfixering till teamarbete

På 1970-talet var behandlingsmöjligheterna begränsade. De första obesitasoperationerna var betydligt mer drastiska än dagens kirurgi.

– De första operationerna gick ut på att man kopplade ur nästan hela tunntarmen. Patienterna hade många diarréer om dagen och mådde dåligt. Vikten rasade, men det var ingen bra lösning.

Under samma period prövades även andra metoder som i dag framstår som närmast otänkbara. En av dem var käkfixering, där patientens käkar låstes så att endast flytande föda kunde intas.

– För vissa personer med hetsätning var det inte helt illa som startsträcka. Men det var bara ett sätt att komma ner så mycket i vikt att diabetesen blev bättre och rörligheten ökade.

Det blev också tydligt att ingen behandling gav bestående resultat om patienterna lämnades ensamma efter den första viktnedgången.

– Samma dag som den intensiva behandlingen avslutades skulle patienterna gå in i ett långtidsprojekt. Det var där det riktiga jobbet började.

Som chef för dagvården började Stephan Rössner bygga upp den vårdmodell som skulle forma obesitasvården på Karolinska under de följande decennierna. Patienterna fick stöd av flera olika professioner och målet var att ge dem verktyg att hantera sin sjukdom även efter att den första behandlingsfasen var över.

Under 1990-talet utvecklades verksamheten till en av landets största forsknings- och behandlingsmiljöer inom obesitas.

– Vi var nästan 50 personer. Det var dietister, sjukgymnaster, psykologer, läkare, ekonomer och andra professioner. Vi fick fram nästan 25 avhandlingar under de här åren.

Flera av hans tidigare doktorander och medarbetare har senare blivit ledande namn inom svensk obesitasforskning.

– Ylva Trolle Lagerros är en av mina babies. Hon är skitduktig.

Stephan Rössner gick i pension för drygt ett decennium sedan. Han diskuterar fortfarande forskningsfrågor med tidigare medarbetare och blir ibland tillfrågad om att granska vetenskapliga artiklar. Samtidigt upplever han att seniora experters erfarenhet alltför sällan tas till vara.

– Jag skulle kunna göra lite mer nytta.

Ett dramatiskt genombrott

Med sin långa erfarenhet som utgångspunkt beskriver Stephan Rössner dagens läkemedel som det största medicinska genombrottet han har upplevt inom obesitasvården.

Han jämför utvecklingen med den omvälvning som magsårsmedicinen Losec innebar för behandlingen av magsår och som i praktiken gjorde många operationer överflödiga.

– Obesitaskirurgin kommer inte att dö ut, men den kommer att avta dramatiskt. Först kom semaglutid, sedan tirzepatid och nu kommer nästa generation preparat. Det blir bara bättre och bättre och bättre.

Men genombrottet kommer ännu inte alla till del. De höga kostnaderna gör att tillgången till läkemedlen riskerar att bli ojämlik, särskilt när patienterna själva måste betala för behandlingen. På längre sikt är han ändå optimistisk. När patenten löper ut och fler tillverkare kommer in på marknaden tror han att priserna kan sjunka och behandlingen nå fler.

Samtidigt tror han inte att läkemedlen kommer att ersätta behovet av kostbehandling, beteendestöd och långsiktig uppföljning.

– När man når vägs ände med läkemedel är det viktigt att man går ut i livet med riktiga kunskaper. Dietisterna kommer att behövas i fortsättningen också.

Men många frågor återstår om hur den långsiktiga behandlingen ska utformas. Hur länge patienter behöver behandling, om lägre underhållsdoser räcker och vilka patienter som kan avsluta läkemedelsbehandling är områden där kunskapen fortfarande utvecklas.

Stigmatiseringen består

När han får frågan om vilken uppfattning om obesitas som visat sig vara fel genom åren återkommer Stephan Rössner till en föreställning som fortfarande lever kvar.

– Många tycker fortfarande att tjockisar får skylla sig själva.

Trots decennier av forskning om sjukdomens biologiska, genetiska och miljömässiga orsaker möter personer med obesitas fortfarande fördomar, menar han.

– Varje vecka får jag nyheter från mitt område och nästan varje vecka handlar något om stigma. Patienter behandlas nedlåtande både i samhället och i sjukvården.

Han pekar också på att personer med obesitas fortfarande missgynnas i arbetslivet.

– De får sämre lön, de får sämre pensionsförmåner. På många sätt behandlas man fortfarande på ett nedlåtande sätt.

När han ser tillbaka på sin långa karriär är det inte främst forskningen han lyfter fram, utan just arbetet med att förändra hur obesitas betraktas.

– Många säger att jag var en av dem som bidrog till att flytta synen på obesitas från att människor fick skylla sig själva till att den kom att betraktas som en medicinsk sjukdom. Men vi är inte i mål ännu, det finns fortfarande mycket att jobba vidare med.

Sedan slutet av 1980-talet har forskare följt över 4 000 personer med obesitas i SOS-studien (Swedish Obese Subjects) för att undersöka hur en stor och varaktig viktnedgång påverkar hälsa, sjukdom och livskvalitet.

För Ingrid Larsson, dietist och docent i experimentell klinisk nutrition vid Göteborgs universitet, har SOS-studien varit en del av forskarkarriären under lång tid. Hon gjorde sin avhandling med data från studien och har därefter medverkat i flera arbeten med fokus på bland annat kroppssammansättning, energiintag och andra nutritionella aspekter av obesitas.

Hennes handledare var professor Lars Sjöström, som grundade SOS-studien. Enligt Ingrid Larsson var han tidigt övertygad om att det skulle krävas mycket långa uppföljningstider för att förstå hur en stor viktnedgång påverkar hälsa, sjukdom och överlevnad.

– Jag är väldigt glad för att Lars Sjöström grundade den här studien. Han var långt före sin tid i sitt tänkande om obesitas, säger hon.

Unik storlek och uppföljningstid

Den kirurgiskt behandlade gruppen omfattade drygt 2 000 personer och jämfördes med en lika stor kontrollgrupp. Varje deltagare följdes under lång tid, i många fall upp till 20 år.

– Det är storleken och uppföljningstiden som gör studien unik.

Det som framför allt har gjort SOS-studien betydelsefull är enligt Ingrid Larsson möjligheten att följa deltagarna under så lång tid att effekter på sjukdomsrisk, hälsa och överlevnad har kunnat studeras.

– Det stora och genomgående resultatet är hur viktig en varaktig viktnedgång är för hälsan. Det gäller inte bara metabola riskfaktorer utan också risken att insjukna i många olika sjukdomar.

Genom åren har SOS-studien visat att en stor och varaktig viktnedgång kan minska risken för typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdom, vissa cancerformer och förtida död. Resultaten har också visat positiva effekter på psykiskt mående och livskvalitet. 

Samtidigt har forskningen bidragit med kunskap om de utmaningar som många möter när de försöker bibehålla förändrade mat- och aktivitetsvanor över tid.

Effekten av stor viktnedgång

SOS-studien bygger på personer som genomgått bariatrisk kirurgi. Men enligt Ingrid Larsson är det inte operationsmetoden i sig som är studiens viktigaste lärdom.

– Det är effekten av den omfattande viktnedgången som bibehålls som är det viktiga. Vilken operationsteknik som användes spelar mindre roll, säger hon.

Två nya delstudier illustrerar detta. Den ena visar att betydande och långvarig viktnedgång är kopplad till minskad risk för cancer och cancerrelaterad dödlighet hos kvinnor.

Forskarna har också undersökt möjliga mekanismer bakom sambandet. Resultaten pekar bland annat mot att särskilt de med högst insulinnivåer före kirurgin hade störst riskreduktion vad gäller bröstcancer, även om studien inte kan fastställa några direkta orsakssamband. 

Lättare vardag

Den andra nya delstudien visar att personer som lyckas bibehålla en stor viktnedgång klarar dagliga sysslor bättre och upplever färre begränsningar. När vardagliga aktiviteter blir mindre ansträngande påverkas även välbefinnandet.

– Då är det också lättare att bli gladare, att bli förnöjd med sin tillvaro.

Men att uppnå en stor viktnedgång är en sak. Att behålla den över tid är en annan.

I ett arbete som publicerades förra året undersökte forskarna vilka faktorer som var kopplade till långsiktig viktutveckling. Resultaten visade att personer som lyckades bibehålla ett lägre energiintag och en högre fysisk aktivitetsnivå hade mindre viktuppgång över tid.

Samtidigt såg forskarna att många hade svårt att hålla fast vid de förändrade matvanorna. Under det första halvåret skedde de största förändringarna. Men därefter började många gradvis överge dem.

– Mellan sex månader och fyra år överger man i större grad de förändringar man hade gjort under det första halvåret.

Enligt Ingrid Larsson kan resultaten ur ett kliniskt perspektiv tolkas som att patienter behöver stöd under lång tid för att mat- och aktivitetsvanor som bidrar till en lägre vikt ska kunna bibehållas.

Viktkontroll på egen hand

SOS-studien ger också en bild av hur mycket arbete många personer med obesitas lägger ner på att försöka kontrollera sin vikt. I kontrollgruppen uppgav 83 procent av deltagarna att de försökte göra det under en tioårsperiod. Den vanligaste metoden var att göra det på egen hand, utan professionellt stöd.

– Vi har alltså en patientgrupp som hela tiden försöker kontrollera sin vikt, och de gör det på egen hand, med egen metod.

Frågan blir då vilket stöd patienter behöver för att bibehålla en lägre vikt över tid. Det är också något som uppmärksammas i det nya nationella kunskapsstödet för obesitas, som Ingrid Larsson har varit med och tagit fram.

Blick mot framtiden

Hundratals vetenskapliga publikationer senare anser Ingrid Larsson att SOS-studien fortfarande har mer att ge. Hon lyfter särskilt frågor om ärftlighet och hur obesitas utvecklas över generationer som intressanta framtida forskningsområden.

– Det skulle vara oerhört intressant att fortsätta studera barnen och barnbarnen till dem som opererades. Men om sådana studier kan bli möjliga avgörs i stor utsträckning av framtida forskningsanslag.

Delstudierna hittar du här: 

Sex-specific associations between surgery-induced weight loss and cancer outcomes: A post hoc analysis of the prospective, controlled Swedish Obese Subjects study.

Health outcomes and their association with weight regain after substantial weight loss in Sweden: a prospective cohort study.

Association between bariatric surgery and long‑term ability to perform household tasks in the Swedish Obese Subjects study: a controlled prospective cohort study.

Self-Reported Weight-Loss Methods and Weight Change: Ten-Year Analysis in the Swedish Obese Subjects Study Control Group