Är fetmakirurgins tid ute?

Den första operationen för fetma utfördes redan på 1950-talet och då i Sverige. Sedan hände ingenting förrän tunntarmshuntar introducerades på 1970-talet med viktnedgång, men med betydande biverkningar. Men därefter skedde en kunskapsexplosion och allt bättre tekniker utvecklades, från den första rätt primitiva gastric bandning, där ventrikeln snörptes av med ett snöre, till dagens mycket mer sofistikerade metoder med gastric bypass, gastric sleeve och ännu mer komplicerade ingrepp.

Motvilligt accepterade landstingen utvecklingen, som förstås var kostnadskrävande, men pionjärinsatserna från den så kallade SOS (Swedish Obese Subjects) påvisade de stora vinsterna, inte minst på det psykosociala området. Fetmakirurgin blev accepterad och SOREG ett viktigt svenskt register för att fortlöpande utvärdera verksamheten, även på lång sikt.

Kirurgi som terapialternativ kom ju fram eftersom andra metoder inte var särskilt effektiva. De vanliga råden ”spring mera, ät mindre” var ju sedan länge uttömda och även om bland annat vår grupp vid Överviktsenheten hade hyggliga behandlingsresultat var återfallen legio. 

En av våra internationella pionjärer, professor Thorkild Sörensen i Köpenhamn, beskriver uppriktigt i ett debattinlägg hösten 2023 att han (av alla!) trots allt inte kan förstå detta mysterium. Varför klarar sig vissa men inte andra? Varför saknar vi prediktorer för framgång? Att fetma är 50 procent arv och 50 procent miljö vet alla, men miljön tycks vi ändå inte kunna bemästra. Är en kalori inte alltid en kalori?

Läkemedel har funnits i decennier, många med katastrofala bieffekter och fram till dags dato är de nu tillgängliga preparaten av glädje för några, men ej för alla. Att dessutom myndigheterna bekräftar den fördomsfulla attityden mot fetma är ju klart, när dessa preparat ej subventioneras. Fetma är en sjukdom med eget diagnosnummer och inget självförvållat tillstånd. Ingen, ingen vill vara fet, såvida man ej tänkt sig en professionell karriär som sumobrottare, vilket i alla fall i Sverige erbjuder få arbetstillfällen.

I detta läge kommer vi plötsligt in i en helt ny era. Med ozempic från NOVO fanns plötsligt ett preparat, som med en injektion i veckan och med mycket måttliga biverkningar, kunde ge betydande viktnedgång. Den efterföljande hysterin är väl beskriven i media och plötsligt blev individer med diabetes utan sin medicin, när överviktiga lade beslag på sprutorna. 

Men detta var bara ett av de första preparaten i den nya generationen effektiva läkemedel, som nu forceras i kliniska prövningar jorden över. Retatrutide från Eli Lilly är en trippel-hormon-­receptor agonist under klinisk prövning i fas 2. Preparatet har alltså multipla angreppspunkter i centrala nervsystemet och mag-tarmkanalen. Med den högsta dosen uppnåddes efter ett år en 24-procentig viktnedgång i en studie, som publi­cerades sommaren 2023. De resultaten närmar sig definitivt vad som kan förväntas av framgångsrik fetmakirurgi.

Studien gjordes på individer med måttlig övervikt och självfallet kvarstår många frågetecken innan vi vet om farmaka på sikt kommer att komplettera eller ersätta fetma-operationer. Ekonomin kommer att spela en stor roll. Fetma är en sjukdom, som drabbar lägre sociala skikt, ofta med begränsade resurser. Framtida hälsoekonomier kommer sannolikt att kunna klargöra i vilken mån kostnaden av viktreduktion med nya farmaka betalar sig genom att motverka eller uppskjuta fetmans alla medicinska konsekvenser. Att fetma är dyrbart för samhället är väl etablerat.

För undertecknad, som på 1980-talet byggde upp en av landets första enheter för behandling av grava viktproblem är utvecklingen fascinerande. Det gäller att försöka hänga med för att förhoppningsvis kunna få se ett efterlängtat, effektivt och bestående genombrott.